Prozessbeispiel - MDK-Prozess

Der medizinische Dienst der Krankenkassen kontrolliert mittlerweile etwa 12% aller DRG-Rechnungen. Durch den MDK beanstandete Fälle werden dabei entweder im Rahmen einer Begehung oder durch den Austausch von Unterlagen überprüft und die Abrechnung geklärt.

 

Verfahrensrichtlinien definieren dabei Fristen, bis wann welche Prozessschritte erledigt sein müssen. Werden diese Fristen nicht eingehalten, so gilt der Fall als verloren und der Abrechnungsvorschlag des Verfahrensgegners als akzeptiert. Dabei geht es regelmäßig um viel Geld.

Aufgabenstellung:

Der Kunde verlor fortlaufend Geld, da in seinem Haus Fristen in laufenden MDK-Verfahren übersehen wurden. Er wollte daher ein Frühwarnsystem etablieren, dass ihn rechtzeitig warnt, wenn Streitfälle aufgrund drohender Fristüberschreitung akut gefährdet sind und er steuernd eingreifen muss.
Datenquelle:

Datenquelle ist der AMONDIS MDK-/Kostenträger Dialog. Die Installation, die Anbindung an das Kundensystem und die Parametrisierung erfolgt dabei im Rahmen von drei bis vier Personentagen.
Realisierung:

Es wurde bei dem Kunden der Celonis MDK-Monitor installiert.
Dieser warnt u.a. frühzeitig wenn ein Fall ins Fristende zu laufen droht,
zeigt an bei wem der Fall liegt und um welchen Streitwert es sich handelt.
Ergebnis:

Der MDK-Monitor hilft den Erlösverlust aufgrund von Fristversäumnissen radikal zu reduzieren.
Maßnahmen:

Man kann sich sowohl die Anfragequote als auch den Verlust je Fall, je Fachabteilung / Station / Zentrum oder je (Basis-)DRG bzw. die Kombination aus beidem anzeigen lassen. So lässt sich ermitteln, in welchen Fachabteilungen die Anfragequote bzw. der Verlust zunimmt und es können Gegenmaßnahmen wie eine Dokumentationsverstärkung erwogen werden.

Durch die Auswertung der Anfrage- bzw. Änderungsgründe oder eine Analyse, welche DRG und Haupt-
diagnosen besonders häufig bzw. zunehmend geändert werden, lässt sich außerdem aufklären welche Maßnahmen in der Kodierung zu treffen sind, um langfristig die Anfragequote und den Verlust durch MDK-Prüfungen zu minimieren. Sämtliche Ergebnisse können gefiltert auf Zeitraum und Fachabteilungen als PDF (automatisiert) versendet werden, um so die Verantwortlichen fortwährend mit wichtigen Kennzahlen zu versorgen. So kann der Kunde rechtzeitig eingreifen und den Erlösverlust verhindern.

Gleichzeitig ermöglicht der MDK-Monitor ausführliche Auswertungen zum Anfrageverhalten. So ist es dem Kunden möglich, Muster im MDK-Verhalten zu erkennen und gegebenenfalls entsprechend zu reagieren.
Weitere Analysen:

Art der Prüfung, Erlösverlust, Verlust nach Fachrichtung, DRG und Kostenträger u.v.m.
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